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医疗互助给付申请书

2015-11-02 17:31   点击数()

代理单位名称:     

                            

参加单位名称


参加单位编号


                  一式二份(互助办、办事处各留存一份)

 

联系人


联系电话


参加人姓名


性别


年龄


医保卡号


参加人编号


身份证号码


家庭住址


联系电话


住院医院


住院编号


入院时间


出院时间


疾病名称


附单据数


互助有效期

自       年   月   日零时起至       年   月   日二十四时止

参加单位

审查意见

(盖章)

 

 

 

 

 

 

经办人:         

 

年 月 日

 

申请给付时请提供以下材料:

1、 经参加单位审查盖章的《给付申请书》2份;

2、 参加人身份证原件和复印件1份、医保卡原件和复印件1份;如参加人已经身故,还须提供由公安部门出

具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件;

3、医保定点医院出具的加盖医院收费专用章的住院医疗收费收据(发票)或本地医保部门出具的加盖医保部

门公章的费用结算清单等有效票据的原件。住院医疗收费收据(发票)或费用结算清单中,基本统筹支付、

大额保险支付、各种补助(如公务员补助)、个人自付(负担)、自费费用和起付线必须划分清楚。如参加人需

要索回原件的,可提供复印件(但申请给付时,必须同时出示原件和复印件,经市职工医疗互助办公室审核无

误后将原件退回)。

 4、经医院盖章的出院小结复印件1份;

 5、市职工医疗互助办公室认为必须提供的其他相关材料。




  原文件下载:医疗互助给付申请书.doc


关键词: 申请书 互助

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